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  • 醫保支付方式改革讓醫生的好脾氣、好技術、好能力變得更有價值

      “您經常會遇到一來就要求挂水、住院的患者嗎?”“半天的門診總會遇到起碼五六個吧。”王凱旋,金華市中心醫院兒科主任,作爲一個名資深兒科專家,如何說服家長們少挂水、少住院、甚至“少吃藥”,不僅需要他兒科主任的專業權威,更需要兒科醫生的好脾氣。

     

      “孩子生病家長們焦慮,我們很能理解,但是能花更少的錢把病看好,不僅需要我們檢查、診治更規範,也需要做更多的科普。”

     

    (王凱旋在查房)

     

      兒科醫生的“好脾氣”也體現在“工分”裏

     

      2周歲多的小男孩毛毛咳嗽有1個多月了,之前醫院診斷是支氣管炎一直沒好全,可這2天突然發起了高燒咳嗽也更厲害了,心急的毛毛爸媽一進王凱旋的門診就要求挂水住院。

     

      “其實這次的發燒不是支氣管炎的問題,而是再次感染了,口服藥是完全可以治好的。”王凱旋給毛毛爸媽一邊解釋這次發病的原因,一邊分析爲什麽口服藥就能治好。

     

      “他的支氣管炎是輕的,這次的感染程度也不嚴重,口服藥吃了把感染控制住就好了,而支氣管炎的恢複也需要一定的時間。”

     

      兒科輸液不受門診輸液規定的限制,挂水也能讓毛毛好起來,爲什麽王凱旋要花這麽多時間來給家長講道理、做科普呢?

     

      2016年7月1日,金華開始實行醫保住院結算醫保病組點數法付費(DRG),金華市區的7家公立醫院就開始了醫生按病組“掙工分”的改革。

     

      經過三年的試點,金華市醫保基金支出增速得到有效控制,醫療機構和醫生控制醫療成本的動力得到激發,醫療服務能力得到提升。今年被國家列爲全國醫保DRG支付方式改革試點市。

     

      DRG是根據患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病症、手術、疾病嚴重程度,合並症與並發症及轉歸等因素把患者分入幾百甚至上千個診斷相關組,然後決定應該給醫院多少費用。

     

      DRG醫保付費是目前世界上最通行的支付方式,相比于按服務項目付費管理更精細,有利于調動醫療機構和醫生主動降低診療成本的積極性。

     

      對于兒科尤其是兒內科的醫生,醫生的好脾氣沒法衡量,但在DRG之後,醫保支付給出了價值。

     

      對于分在同一個病組的患兒,同樣的嚴重程度、同樣的治療方式,醫保給醫生的“工分”(DRG的點數)是一樣的,那這就意味著醫生會更多地考量:這個藥是不是最有效的?這個是不是一定要吃?這個檢查是否一定要做?怎麽安撫好患者家屬遵循醫囑確保治療效果?——當一切都以“盡快治好”爲目的時,兒科醫生的好脾氣就有了價值。

     

      “今年8月,我們還將在浙江省醫師協會兒科學分會的學術年會上介紹兒科DRG的經驗。”在金華市中心醫院兒科主任王凱旋看來,DRG不僅規範了用藥、化驗、檢查、診治,也讓科室的醫生們重新考量家長們開藥、挂水、住院的要求,開始有治病的“成本意識”。

     

    (俞世安在手術(左一))

     

      好技術的外科醫生除了能開“大刀”也要教技術

     

      中午12點了,金華市中心醫院肝膽胰外科主任俞世安的專家門診還沒有結束。

     

      “以前外科醫生做手術看例數,自然而然大家會傾向于做小手術。”盡管按照項目付費,難度高的手術收費相對也高,但差距並沒有那麽明顯,小手術例數多了績效上也有利。

     

      但這不是一個地級市最好的三甲醫院外科的目標。“有些小手術可以讓下面的醫療機構做的,我們這樣的三甲綜合醫院應該做更難的、更複雜的手術。”

     

      住院支付DRG改革讓俞世安這個外科主任有了推動“大手術”發展的契機。“DRG像一把尺子,如果說以前對醫生的工作量衡量是到米的,那現在是到了厘米。”

     

      對于同一個患者,一個傷害更小、技術難度更高的手術意味著更多的“工分”——這就意味著同樣的時間裏,技術好的醫生更有價值。

     

      “現在做高難度的手術,付出多、‘工分’也多,對于醫生來說工作量得到了更客觀的評價,對醫務人員付出的回報也更公平。”

     

      合理性越高的手術方案自然需要更精進的技術、更優化的醫療服務和更先進的圍手術期管理——不僅讓患者盡快手術、盡快出院,還能保證手術的質量和患者的舒適度,這不僅是外科醫生一個人的努力,更需要團隊的配合。

     

      DRG的實行,不僅讓外科團隊有“向上”的動力,同時也帶來了“向下”的引力——在手術後如何幫助患者下轉到基層,保證手術後的治療質量,也成了外科醫生們需要關心的問題。

     

      在手術後用分級診療把患者轉到社區去做康複,患者的簽約醫生、家庭醫生做好術後的康複和護理,首先能夠減少患者的隨訪複查,通過手術醫生的指導讓患者在社區就能夠享受到更便捷專業的服務;其次也能夠讓基層的醫生獲得來自上級醫院醫生的指導,對提高他們的服務水平也頗有益處;最後,醫生以更高效的方式完成術後治療,也可以爲更多的病人看病。

     

    (陳琨在監護重症患者)

     

      好能力的ICU醫生想用更多高精尖的技術救人

     

      “ICU以前都是醫院不盈利的部門。”陳琨,金華市中心醫院重症監護室(ICU)主任,ICU雖然是醫院綜合實力的體現,但ICU在之前的醫保支付方式裏卻是個拖後腿的科室。

     

      “以前的住院醫保支付中有一項是‘大額病種’,而這些範圍內的大額病種很多都是ICU裏的常見病。大額病種的支付方式是醫保只付85%,剩下的15%要看當年醫保基金的情況酌情補。”衆所周知,ICU的費用相比一般的住院都要高很多,不僅對患者有很大的經濟壓力,對醫院也是。

     

      而按病組點數法付費(DRG)方式,在很大程度上不僅承認了ICU的工作價值,也爲ICU甩掉“拖後腿科室”起了很大的作用。

     

      對陳琨來說,代表技術難度的RW值高是來自衛健委的技術認可,代表醫保支付的DRG點數多則給了ICU更實際的支持。

     

      “接下來,我們更希望一些對患者有更大救治意義的高精尖、創新的技術能夠盡快納入病組。”在陳琨看來,病組的分類應該是不斷調整的,這樣不僅是爲了鼓勵技術的創新和實施,也是爲了更好地讓醫生回歸治病救人的初心。

     

      “現在金華的600多個病組已經實現了住院病組的全覆蓋,對于一些新的手術方法的加入和舊的方式的淘汰我們也在和醫保部門做積極的對接。”金華市中心醫院醫保辦副主任張紅怡認爲,金華市實行了3年多的DRG付費方式在她看來是成功的。

     

      “因爲支付只分到病組而不是某個病例,所以不會對醫生的診療産生負面影響,醫保支付的費用控制並沒有轉嫁給醫生。”

     

      醫保支付改革如何“叫好又叫座”?

     

      盡管從2001年開始,中國就有醫院和地區開始引進DRG這套國外已經非常成熟的醫保支付方式,但像金華這樣效果明顯的,爲數不多。金華的成功經驗促使浙江省醫保局在近期出台文件,正式在全省範圍內推行DRG病組點數法付費方式改革,這也是全國第一個在省級範圍內推廣DRG的省份。

     

      DRG首先是爲了控制醫保基金支出的過快增長,另一方面通過合理的病組分類促進醫院進行更精細化的管理,最終希望達到患者的就醫滿意度提升、醫保支出增長得到有效管控、醫院做優做強。

     

      在醫、保、患三者的關系中,醫院是最重要的一環。在采訪幾位科主任時,他們都不約而同地提到了一個人——金華市中心醫院黨委書記袁堅列。

     

    (金華市中心醫院黨委書記袁堅列)

     

      袁堅列舉了個例子,在剛開始時他要求科室降不合理的藥品和耗材費用,“但一個點就涉及到幾千萬的收入。”如何把這幾千萬的收入合理轉化?考驗的不僅是如何降下來,更需要配套的績效和收入分配制度。

     

      “開前門堵邊門和後門。”袁堅列坦言,“降”不僅是通過臨床藥學、臨床路徑管理來減少不合理的藥費、耗材、檢查,也要利用招標體系的改革調整降低藥品的價格。而這些減下來的空間,再結合勞務技術與醫療服務價格的改革,DRG結合績效的促進作用才能發揮出來。

     

      “DRG像一把尺子,讓我們和醫療的真正價值更接近。同時也讓醫保和醫療有了更合理的溝通渠道。”金華市醫保局醫藥服務管理處處長邵甯軍是DRG的專家,他認爲,從導入曆年的病案首頁數據,通過大數據分析的方式來尋求醫療的真正價值——數據不會騙人,而醫療的價值也會得到肯定。

     

      “DRG是工具,有了大數據的支持,醫生不再針對某一個病例要怎麽操作,而是該怎麽做就怎麽做,這樣就能回歸‘因病施治’的初心——醫保花錢更放心,也更能建立公衆對醫療的信心。”

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